domingo, 20 de julho de 2014

Compram-se diagnósticos!


Lendo o interessante livro "Contra a perfeição: ética na era da engenharia genética", escrito pelo filósofo Michael Sandel (autor do bestseller "Justiça"), me deparei com o seguinte trecho:

"Psicólogos especializados em educação relatam que cada vez mais pais os procuram querendo que seu filho, aluno do ensino médio, seja diagnosticado com alguma deficiência de aprendizagem apenas para ter direito a mais tempo para responder ao exame [Sandel se refere aos exames admissionais para o ensino superior nos Estados Unidos, que correspondem ao Enem no Brasil]. Essa 'compra de diagnósticos' aparentemente foi desencadeada pela declaração em 2002 do College Board (entidade responsável por exames de admissão nos Estados Unidos) de que não mais colocaria um asterisco ao lado da pontuação dos alunos que receberam mais tempo para responder ao exame por ter alguma deficiência de aprendizagem. Os pais pagam aos psicólogos até US$2,4 mil por avaliação e US$250 por hora de serviço para que eles testemunhem em favor do aluno diante da escola e do Educational Testing Service, que elabora o exame de admissão da universidade. Se um psicólogo se recusar a fornecer o diagnóstico desejado, eles procuram outro" (página 67)

Fiquei pensando: será que isso acontece no Brasil? Sinceramente não sei - e se alguém souber, por favor comente abaixo. Mas que pode acontecer, não duvido nada pois, desde 2012 o Enem permite que alguns inscritos obtenham tempo adicional nas provas. Como é possível ler no Edital 2014 do Enem (especificamente no item 2.2.1.1), é possível solicitar atendimento especializado pessoas portadoras das seguintes condições: baixa visão, cegueira, deficiência física, deficiência auditiva, surdez, deficiência intelectual (mental), surdocegueira, dislexia, déficit de atenção, autismo, discalculia, dentre outras. Pessoas que se encaixem nestes diagnósticos podem solicitar tempo adicional para a realização das provas. No entanto o Inep, organizador do Enem, exige a apresentação de alguns documentos comprobatórios - mas não aponta especificamente quais (imagino que o parecer de um psicólogo possa valer em alguns casos).

Sobre esta possibilidade de ceder mais tempo para algumas pessoas na realização das provas considero algo justo e necessário, pois não há nada mais desigual do que tratar as pessoas como se fossem todas iguais - elas não são e nunca serão. Tratar diferentemente os diferentes é um princípio básico de toda proposta que se queira inclusiva. No entanto, uma possível consequência ruim desta regra é que ela abre margem para que estudantes que não sejam portadores de tais transtornos, se utilizem dessa possibilidade para tirar vantagem dos demais. Nesse caso, de posse de um documento comprado que ateste que o sujeito é portador de TDAH ou de dislexia, alguns sujeitos podem conseguir mais tempo para realizar a prova, ampliando suas chances de obter uma nota melhor. E não duvido que tenha muito psicólogo e psiquiatra por aí disposto a vender diagnósticos para quem deseja comprar.

quarta-feira, 16 de julho de 2014

A psicóloga "da seleção" e o sigilo profissional

Diversas pessoas, dentre elas o jornalista esportivo Juca Kfouri, estão acusando a psicóloga do esporte Regina Brandão, que prestou um serviço para a seleção brasileira durante a Copa, de ter cometido uma infração à ética profissional dos psicólogos ao supostamente expor seus clientes/pacientes em rede nacional - quebrando assim, o sigilo profissional. Quem assistiu à entrevista de Regina no programa Roda Viva (se não, assista aqui) concorda com esta crítica? Eu assisti e não concordo, ou melhor, não completamente. Regina falou do seu trabalho na seleção mas, que eu me lembre (me corrijam se eu estiver errado), em nenhum momento ela expôs um ou outro jogador especificamente, sempre falando no conjunto dos jogadores, da equipe como um todo. Quando falou de determinados jogadores foi bastante genérica, não expondo muita coisa - muito menos o resultado da avaliação psicológica que ela fez. 

No Código de Ética Profissional dos Psicólogos consta que "é dever do psicólogo respeitar o sigilo profissional a fim de proteger, por meio da confidencialidade, a intimidade das pessoas, grupos ou organizações, a que tenha acesso no exercício profissional". Como já disse, não creio que ela tenha exposto a intimidade de qualquer jogador ou membro da comissão técnica. Mas será que ela protegeu devidamente a "intimidade" do grupo/organização a que prestou serviço? Essa pergunta leva, por sua vez a outra: será que ela poderia participar de um programa de entrevistas e falar sobre o seu trabalho junto à seleção brasileira? Sinceramente não sei. Ao mesmo tempo que penso que talvez ela devesse ter recusado ceder tal entrevista (especialmente em um momento de grande comoção com a derrota da seleção brasileira na Copa), considero importante que profissionais sérios e competente apareçam na mídia e falem sobre a nossa profissão, ainda tão cercada de mistérios e visões equivocadas. De toda forma, se ela de fato cometeu uma infração ética, será necessário inicialmente uma denúncia ao Conselho Regional de Psicologia a que ela esta vinculada e um posterior julgamento pela entidade. Mas, siceramente, tenho minhas dúvidas se realmente ela quebrou o sigilo profissional em sua entrevista.

No código de ética também consta que "o psicólogo, ao participar de atividade em veículos de comunicação, zelará para que as informações prestadas disseminem oconhecimento a respeito das atribuições, da base científica e do papel social da profissão".  Com relação à isso, considero que Regina fez o que tinha (e o que podia) fazer: falou sobre seu trabalho enquanto psicóloga do esporte - atividade que realiza há mais de 20 anos; e falou também, de uma forma bastante genérica, de seu trabalho com a seleção - o que desagradou um tanto de pessoas, que esperavam que ela falasse de uma forma mais específica sobre a "psiquê" dos jogadores. Se ela tivesse feito isso, aí não teria dúvida em dizer que cometeu uma infração ética, mas não foi o que ela fez. 

Já no Manual de Orientações, elaborado pelo Conselho Regional de Psicologia de São Paulo (veja aqui) é dito sobre a participação de psicólogos na mídia: "É fundamental que o(a) psicólogo(a) atente para o uso do conhecimento da Psicologia em favor do bem-estar da população e não da exposição de pessoas ou grupos ou organizações nestes meios de comunicação. Deverá zelar também para que as informações que oferecer tomem por base apenas conhecimentos a respeito das atribuições, da base científica e do papel social da profissão, contribuindo para o esclarecimento do trabalho que o(a) psicólogo(a) realiza ou em relação às teorias, técnicas, conceitos e ideias reconhecidas pela Psicologia e que possam estar sendo objeto da divulgação". Pessoalmente, considero que Regina cumpriu bem seu papel, divulgando e explicando seu trabalho como psicóloga do esporte. A única dúvida que me resta é se Regina de alguma forma falhou ao expôr o grupo/organização para a qual ela prestou um serviço (mesmo que não tenha sido remunerada, diga-se de passagem). O que vocês acham?

terça-feira, 8 de julho de 2014

A culpa é da psicóloga? Ah, fala sério!



O Brasil perdeu de lavada para a Alemanha e está fora da Copa do Mundo. Ruim, né? Péssimo, sem dúvida alguma. Inacreditável até. Quem poderia imaginar ou prever um resultado desses? (parece que só este sujeito, que sonhou com o 7 a 1 para a Alemanha!). Mas como uma coisa dessas pôde acontecer? As explicações variam mas normalmente envolvem algum tipo de culpabilização. Uns culpam o técnico Felipão (ele próprio reconhece sua responsabilidade), outros culpam os jogadores (individualmente ou a equipe como um todo), outros apontam ainda para a ausência de dois importantes jogadores (Tiago Silva e, especialmente, Neymar) e também tem aqueles que, surpreendentemente, culpam a psicóloga da seleção, Regina Brandão. Digitando-se a expressão "psicóloga" no Twitter é possível encontrar dezenas, centenas, talvez milhares de tweets acusando e culpando a psicóloga pelo fracasso da seleção brasileira (selecionei três na imagem acima). Faz sentido uma coisa dessas? Não creio. 

Antes de tudo, é importante compreender que diante de uma perda tão absurda como a sofrida pela seleção brasileira, muitas vezes a primeira reação dos torcedores é buscar um culpado. Identificado o alvo, volta-se toda a raiva e o descontentamento para esta pessoa, o que, curiosamente, gera um alívio e uma sensação de que as coisas tem algum sentido. Diante do inexplicável é muito mais confortável recorrer à explicações simplistas do que se dar conta de que existem muitos fatores em jogo - literalmente. Tendo isto em vista, será que faz algum sentido culpar a psicóloga pelo fracasso do Brasil na Copa? (se bem que não foi propriamente um fracasso pois o Brasil chegou até as semifinais, o que outras 28 seleções do mundo não conseguiram). Em minha visão não faz sentido algum, pois a vida é muito mais complexa do que essa visão culpabilizadora dá a entender. 

Em primeiro lugar cabe apontar que não são só fatores psicológicos que pesaram para o péssimo resultado do Brasil no jogo contra a Alemanha. Fatores técnicos/táticos também pesaram - e muito, talvez até mais do que os fatores psicológicos/emocionais. Em segundo lugar, a psicóloga foi chamada às pressas pela equipe técnica após o extenuante jogo contra o Chile, como que para apagar um incêndio. E ainda, segundo esta reportagem, Regina não pôde se dedicar completamente ao trabalho com a seleção em função de outros compromissos profissionais. Como ela mesmo disse, "Eu estava em aulas na universidade [onde trabalha], então estava indo e voltando. Não podia ficar aqui por muito tempo, porque além das aulas tenho o meu consultório. Agora entrei de férias na sexta-feira", explicou a psicóloga - o que é extremamente curioso, afinal será que a CBF não teria condição de contratar uma profissional para trabalhar exclusivamente com a seleção nesse momento? 

De toda forma, seu trabalho - que não sei bem no que consistiu (a mídia falou apenas em "conversas" com os jogadores - inclusive por WhatsApp!) - foi absolutamente pontual. E uma intervenção pontual e rápida como essa e nunca poderia ter a mesma eficácia do que um trabalho mais longo e profundo, como aquele realizado por muitos psicólogos do esporte em diversos times brasileiros e estrangeiros. Imaginar que um psicólogo sozinho e rapidamente poderia resolver todos os problemas da seleção é de uma ingenuidade sem tamanho. Seria como imaginar que um psicólogo clínico, com poucas sessões de terapia, poderia resolver problemas complexos e antigos de uma pessoa - se é que, de fato, o psicólogo "resolve" os problemas das pessoas (prefiro falar que contribui para a resolução). Tudo isto sinaliza para o fato de que o trabalho do psicólogo pode funcionar sim, pode ser extremamente útil e importante para uma equipe esportiva, mas não da forma mágica e rápida como muitas pessoas desejam.

segunda-feira, 7 de julho de 2014

Princípios para o atendimento clínico de gays, lésbicas e bissexuais

Todo psicólogo clínico ou institucional se deparará, pelo menos uma vez em sua carreira, senão cotidianamente - como é o meu caso -  com demandas que tangenciam ou se relacionam diretamente à questão da orientação sexual. E muitas vezes tais demandas dizem respeito ao sofrimento experimentado por gays, lésbicas e bissexuais com relação à própria sexualidade e/ou com relação ao preconceito sofrido em função de suas orientações sexuais (que não são propriamente escolhas, diga-se de passagem). Tendo isto em vista, considero relevante trazer para este blog algumas reflexões e princípios expostos no ótimo livro "Terapia afirmativa: uma introdução à psicologia e à psicoterapia dirigida a gays, lésbicas e bissexuais", escrito pelo psicólogo clínico Klecius Borges - autor também das obras Desiguais e Muito além do arco-íris (veja aqui uma entrevista concedida por Klecius para a Marilia Gabriela). 

Neste livro Klecius expõe as bases conceituais e os princípios da chamada terapia afirmativa, entendida por ele não propriamente como uma abordagem clínica (como a psicanálise, o humanismo ou o comportamentalismo) mas como uma espécie de filosofia clínica que considera a identidade homossexual uma "expressão natural, espontânea e positiva da sexualidade humana, em nada inferior à identidade heterossexual". Como já apontei anteriormente (ver aqui e aqui), não faz sentido - além de ser uma infração ética no Brasil - considerar a homossexualidade uma patologia passível de ser tratada ou curada. Trata-se de uma forma de ser e estar no mundo, tão válida quanto a heterossexualidade. Segundo Klecius, um terapeuta afirmativo é aquele que reconhece justamente isso: que as identidades gay, lésbica e bissexual são formas de experiência e de expressão humanas, tão positivas quanto a identidade heterossexual. Para tal profissional, é a homofobia (externa e internalizada) a principal responsável por muitos dos conflitos vivenciados pelos homossexuais e bissexuais e não a homossexualidade em si.

E é nesse sentido que Klecius, a partir do livro Pink Therapy, aponta para algumas condições essenciais (ou princípios) que os terapeutas que se pensam afirmativos - e, eu acrescentaria, todos os terapeutas - deveriam levar em conta no atendimento aos pacientes homossexuais ou bissexuais: 1) Respeito pela orientação sexual do paciente, considerando-a uma manifestação saudável, e não patológica da sexualidade humana; 2) Respeito pela integridade pessoal do paciente, lembrando que os pacientes gays tem um histórico de opressão que os torna muito vulneráveis na relação de poder (relação transferencial) com o terapeuta. Não revelar a terceiros ou mesmo familiares a identidade sexual do paciente é um dos cuidados a serem tomados na preservação de sua integridade; 3) Respeito pela cultura e pelo estilo de vida do paciente, mesmo quando seus valores morais são diferentes dos do terapeuta. Se for o caso, é necessário que o terapeuta procure conhecer a diversidade dos estilos de vida e das subculturas das comunidades gay e lésbica; 4) Respeito por suas próprias crenças e atitudes. O terapeuta deve se dispor a examinar os próprios preconceitos e crenças a respeito das orientações sexuais diferentes da sua e, em determinadas situações, dependendo desta autoanálise, ser capaz de reconhecer sua incapacidade de atender pacientes homossexuais.

Com relação à este último ponto, Klecius aponta para as principais crenças do terapeuta que podem interferir negativamente no processo terapêutico: a) a de que a homossexualidade vai contra a vontade de Deus e é pecado; b) a de que a homossexualidade é uma doença, é antinatural ou é uma perversão; c) a de que a homossexualidade é inferior à heterossexualidade; d) a de que a monogamia é a única forma saudável de se viver um relacionamento sexual; e) a de que os relacionamentos homossexuais são sempre superficiais, não duram e são apenas sexuais; f) a de que gays, lésbicas e bissexuais têm maior probabilidade de abusar sexualmente de jovens ou de que de alguma forma "pervertem" a sexualidade ainda em formação destes; g) a de que a paternidade e a maternidade gays e as famílias gays não tem o mesmo valor que seus equivalentes heterossexuais.

Cabe apontar que estas são as crenças de muitos psicólogos que se dizem "cristãos" ou "missionários" e que propõem ou disseminam propostas de tratamento ou mesmo de "cura" para as homossexualidades. Na contramão de tais propostas, Klecius aponta ainda que o objetivo central de uma terapia afirmativa é "ajudar o paciente a tornar-se mais autêntico, por meio da integração dos sentimentos, pensamentos e desejos homossexuais às diferentes áreas de sua vida, desenvolvendo, assim, uma identidade gay positiva". O objetivo é, portanto, não tratar ou curar sua homossexualidade, mas sim ajudar o paciente a passar da vergonha e da homofobia internalizada para o orgulho de sua identidade sexual. Tendo tudo isso em vista, deixo aqui uma indagação: você se considera afirmativo? Se não, o que falta para você se tornar um psicólogo (ou um estudante de Psicologia) afirmativo?

Conheça a incrível história de Buck Angel

Excelente o documentário "Mr. Angel", sobre a surpreendente história de vida de Buck Angel - o filme está disponível no Netflix. Para quem não o conhece, Buck é esse sujeito da foto: um homem na faixa dos quarenta anos, musculoso e com várias tatuagens no corpo. Enfim, um típico "macho alfa". Buck trabalha como ator pornô nos Estados Unidos e mora com sua esposa e seus inúmeros cachorros no México. Mas o que faz de Buck um sujeito realmente único é que ele, diferentemente da maioria dos homens, não possui um pênis. Na verdade, ele possui uma vagina. Sim, é isso mesmo: Buck é um homem com uma vagina. Nascido e criado como menina, Buck nunca se encaixou no que esperavam de seu gênero original. Preferia brincadeiras e roupas masculinas mas sempre foi reprimido por sua família, especialmente por seu pai. No final da adolescência tornou-se modelo mas ainda não aceitava a identidade feminina e por isso se punia de inúmeras formas (se cortava, bebia demais e usava drogas ilícitas, inclusive crack, etc) e tentou se matar algumas vezes. No inicio da vida adulta começou a se aceitar como homem e fez a sua primeira cirurgia, de remoção dos seios, começando também a tomar testosterona com o objetivo de masculinizar-se. Mas nunca quis fazer a cirurgia de transgenitalização (vulgarmente conhecida como cirurgia de mudança de sexo) tanto por gostar de sua vagina quanto por entender que o pênis que seria construido com fragmentos de outras partes de seu corpo nunca seria plenamente funcional como o da maioria dos homens. Seria mais esteticamente um pênis do que funcionalmente um pênis. Em função disso, optou por manter sua vagina, masculinizando-se de outras maneiras. A vida e o corpo de Buck nos permitem questionar de uma forma bastante profunda o que nos torna homens e mulheres, Será que é o fato de possuir um pênis que nos torna homens? Será possível ser homem sem um pênis? Buck nos mostra e nos prova que sim. Em uma cena do documentário é exibido um trecho não-explícito de um filme de Buck no qual ele faz sexo com uma mulher trans não-operada, ou seja, uma mulher com um pênis. O que temos então é, de certa forma, um sexo heterossexual: um homem faz sexo com uma mulher - a única mas não insignificante diferença é que, nesse caso, o homem possui uma vagina e a mulher um pênis. Ficou confuso? Talvez seja realmente confuso - e mesmo perturbador - para quem se habituou a pensar que todos os homens, para serem homens devem necessariamente possuir um pênis - e mulheres, para serem mulheres, uma vagina. Mas pessoas como Buck deixam claro que não é a genética nem o fato de se possuir um pênis ou uma vagina que determinam a identidade de gênero de uma pessoa. É sua forma de ser e estar no mundo que são determinantes. Buck, quer se aceite ou não, é um homem. Com uma vagina.

Saiba mais sobre a história de Buck Angel clicando aqui e aqui.

sexta-feira, 9 de maio de 2014

Resenha do filme "Ela"

O que nos torna humanos? O que nos diferencia dos outros animais? As respostas possíveis para estas perguntas são múltiplas. Lembro-me do clássico curta-metragem Ilha das flores, cujo narrador afirma em certo momento que o que nos tornaria únicos na escala evolutiva seriam duas características: o telencéfalo altamente desenvolvido e o polegar opositor. Com relação ao polegar opositor, sabemos hoje que outros primatas também o possuem e o utilizam na construção e manipulação de ferramentas. Já com relação ao “telencéfalo altamente desenvolvido”, diversas pesquisas tem demonstrado que o cérebro humano, apesar de menor que outros cérebros do reino animal (o da baleia azul, por exemplo, pesa cerca de 10 kg), possuiria mais neurônios do que qualquer outro – o que faria dele, realmente, um órgão “altamente desenvolvido”. E este desenvolvimento teria permitido outra grande diferença do homem com relação aos animais: sua linguagem. De fato, inúmeros animais possuem um sistema de comunicação, mas nenhum possui uma linguagem tão complexa como a nossa. Mas imaginemos a seguinte situação: e se algum dia fosse inventada uma máquina que conseguisse reproduzir toda essa complexidade? Isto faria dela humana? Estas questões me trazem ao filme Ela (no original Her). Dirigido por Spike Jonze, o filme conta a história de Theodore (Joaquin Phoenix), um sujeito solitário que passa grande parte de seu tempo livre em seu apartamento jogando videogame ou buscando alguma interação real em salas de bate-papo virtuais. Certo dia, Theodore se depara com uma propaganda de um novo e revolucionário sistema operacional de inteligência artificial. Curioso, compra tal produto e finalmente conhece Samantha (Scarlett Johansson, em uma das melhores interpretações de sua carreira). Samantha é a voz deste moderno sistema operacional, que possui um importante diferencial com relação aos modelos anteriores: ele (ou melhor, ela), aprende com a experiência e na interação com as pessoas. Samantha é uma verdadeira inteligência artificial, como ainda não temos e talvez nunca teremos. Não seria equivocado, dizer, neste sentido que Samantha é, pelo menos o que diz respeito à sua linguagem, humana, demasiado humana. Não é um “it”, mas sim uma “her”, ou seja, uma pessoa, uma mulher que, embora não tenha um corpo, tem, por assim dizer, uma alma. Embora não tenha um cérebro, possui uma mente. E esta mente lhe permite interagir como uma “igual” e de forma complexa com Theodore, ao ponto deste se apaixonar por ela – e ela por ele, o que é ainda mais surpreendente. E é justamente sobre essa curiosa e inesperada relação que trata este incrível filme, merecidamente vencedor do Oscar 2014 de Melhor Roteiro Original.

Texto escrito originalmente para o jornal Café Expresso.

sexta-feira, 14 de março de 2014

Uma competição fálica


Vagando pelo Netflix acabei caindo no surpeendende e absurdo documentário O membro final. Para quem acha que já viu de tudo no mundo, recomendo entusiasticamente. A sensação de estranhamento - do tipo WTF - será permanente. Em vários momentos, inclusive, me peguei pensando: "Isso é uma piada, essas pessoas são atores, não é possível uma coisa dessas!". Pois bem, o filme conta a história de Siguröur "Siggi" Hjartarson, um simpático velhinho islandês que é dono do único museu do mundo dedicado ao pênis. Sim, amigos, o sujeito possui, milhares de pênis - de todos os animais que você puder imaginar (baleias, hipopótamos e ramsters), com exceção de um: o homem. Por questões legais, Siggi não conseguiu nenhuma doação de um pênis humano e isto o deixa extremamente frustrado. Seu museu não estará completo sem um pênis humano. Mas eis que surgem Pall Arason, um velhinho de 92 anos que é uma figura lendária na Islândia em função do número de mulheres transou em sua vida, e Tom Mitchell, um norte-americano rico e um tanto excêntrico. Ambos sujeitos estão dispostos a doar os seus pênis para o museu de Siggi. Pall, por exemplo, assinou um termo doando seu pênis assim que morrer - o que, imagina, não demorará. Mas Tom não está nada feliz com a possibilidade de Pall "ser" o primeiro pênis do museu. E é por isso que ele deseja, ainda em vida, remover o seu pênis (que ele chama carinhosamente de Elmo) para torná-lo o pênis mais famoso do mundo. Esse sujeito é simplesmente fascinante em sua obsessão por fazer do seu pênis um monumento a ser olhado e admirado por toda a eternidade. Seu entendimento é quase espiritual: "enquanto meu pênis permanecer, eu permanecerei". E seu ato também tem algo de patriótico, tanto que tatuou em sua glande a bandeira dos Estados Unidos! Pode isso, Arnaldo? E é sobre essa espécie de "competição fálica" entre Pall e Tom que trata o filme. Enfim, recomendo demais esse documentário para aqueles que se interessam pela infinita complexidade da psiquê humana.

sexta-feira, 17 de janeiro de 2014

Sobre a medicalização do risco no campo psi

O dicionário Aurélio define risco de duas maneiras: como “a possibilidade de perda ou responsabilidade pelo dano” e também como “perigo ou a possibilidade de perigo”. Tais definições apontam para uma visão de risco como uma probabilidade de ocorrência de algum evento negativo, seja um dano ou uma situação de perigo. Não há, portanto, a certeza de tal ocorrência, mas sim a possibilidade, que pode ser maior ou menor de acordo com o caso. 

Como apontam Castiel, Guilam e Ferreira no livro Correndo o risco: uma introdução aos riscos em saúde, a noção de probabilidade pode ser entendida de dois modos: 1) como algo “intuitivo, subjetivo, vago, ligado a algum grau de crença, isto é, uma ‘incerteza que não se consegue medir” e 2) como algo “objetivo, racional, mensurável mediante técnicas probabilísticas – ‘incerteza capaz de ser medida”. Esta segunda concepção está relacionada, por sua vez, à abordagem dos fatores de risco que busca marcadores que possibilitem a predição e mesmo a prevenção, de determinados danos ou perigos futuros. O objetivo é, portanto, entender e atingir algum controle sobre certas questões aparentemente incontroláveis ou incertas, de forma a possibilitar intervenções no presente que evitem danos futuros.

Dois conceitos são essenciais pra se entender a noção de risco: causalidade e associação. O primeiro termo refere-se não a uma probabilidade, mas a uma certeza: x causa y, ou seja, se há x, certamente haverá y. Não se trata, portanto, de um risco ou de uma probabilidade, mas de algo dado e certo. Como apontam os autores, uma vez estabelecida uma relação causal entre x e y, torna-se imperioso, especialmente em questões relacionadas à saúde, intervir em x para que y não se manifeste. Por exemplo, uma vez estabelecido que altas temperaturas causam significativos danos à saúde humana, pode-se pensar em intervenções que impeçam agravos resultantes da exposição ao calor. No entanto, a maior parte das questões do mundo, especialmente no campo da saúde, não podem ser simplesmente explicadas por uma relação de causa e efeito. E é aí que se insere o conceito de associação, que aponta para relações probabilísticas entre x e y. Neste caso x está associado à y, ou seja, se há x há alguma probabilidade de que y se manifeste. Por exemplo, o uso de cigarro está associado ao câncer de pulmão, o que significa que a pessoa que fuma tem maiores possibilidades de desenvolver um câncer de pulmão do que não-fumantes, mas não que tal pessoa necessariamente irá desenvolvê-lo. Isto porque, como apontam os autores, “as afirmações baseadas em probabilidades são dependentes de contingências eventualmente fora do controle dos observadores em seus intentos de especificar causas e efeitos”.

Uma consequência disso na área da saúde, é que as intervenções que visam a prevenção de doenças ou mesmo a promoção de saúde, tem que lidar com certas doses (algumas vezes muito altas) de incerteza, estando a noção de risco justamente relacionada a isso. Estes autores apontam ainda para três tipos de risco: absoluto, relativo e atribuível. O primeiro se refere à incidência de determinada condição ou doença na população em determinado intervalo de tempo. Por exemplo, quando se diz que a incidência de leucemia em Recife no ano de 2003 é de 3,6 por 100.00 habitantes, isto significa que o risco de se desenvolver leucemia neste período é de 3,6/100.000. Já o risco relativo informa quantas vezes o risco é maior em um grupo, quando comparado a outro. Por exemplo, dizer que fumantes tem quatro vezes mais probabilidade de desenvolver câncer de pulmão significa dizer que o risco relativo para tal morbidade é de 4. Finalmente, o risco atribuível aponta para diferença na incidência de determinada questão quando dois grupos são comparados, diferença esta que é atribuída à exposição ou não-exposição a determinados fatores de risco. Por exemplo, a taxa de mortalidade por câncer de pulmão para não fumantes pode ser calculada efetuando-se sua subtração com a taxa de câncer de pulmão na população em geral e o resultado obtido é o chamado risco atribuível ao câncer de pulmão relacionado ao ato de fumar.

No campo da saúde, a noção de risco vem tomando cada vez mais destaque. Diversos autores chamam mesmo atenção para uma tendência a reclassificar fatores de risco como doenças. Segundo Schwartz, algumas das “doenças” mais comuns atualmente, como a hipertenção arterial, a hipercolesterolemia, a obesidade e o diabetes, passaram a ser definidas a partir da noção de risco – são, por assim dizer, doenças baseadas no risco (risk-based diseases). Isto significa que questões que eram entendidas como risco para determinadas doenças ou problemas de saúde passam a ser entendidas como doenças autônomas. Reiheld chama este processo de medicalização do risco. 

E tal processo traz repercussões profundas no discurso e nas intervenções biomédicas. Castiel, Guilam e Ferreira apontam para algumas consequências, como a multiplicação de regras comportamentais voltadas para a prevenção e promoção de saúde (por exemplo: não fumar, beber moderadamente, fazer exercícios físicos regularmente, etc), a ampliação das tarefas na clínica médica relacionada ao surgimento de uma clínica da vigilância dos riscos, a criação de novos produtos, serviços e especialistas voltados à gestão do risco, etc. 

Relacionado a isso, o antropólogo Joseph Dumit, em seu livro Drugs for life, aponta para a emergência de um novo tipo de saúde, no qual ser normal é ter sintomas e fatores de risco com os quais se preocupar. Ser normal, atualmente, é estar sempre inseguro - duplamente inseguro, tanto por não saber o suficiente sobre o futuro e sobre a própria saúde como por não saber o que se pode ou se deve fazer para permanecer ou tornar-se saudável. E quando mais inseguros e medrosos ficamos, mais ações preventivas e medicamentos precisamos. E, com isso, surge todo um novo mercado de produtos e remédios voltado para a prevenção de doenças e redução dos riscos. E isto, por sua vez, gera, no linguajar de Dumit, novos "modos biomédicos de viver", ou seja, formas com que as pessoas se relacionam com as medicações e com os riscos da vida.

O primeiro tipo definido pelo autor é o "paciente expert", que engloba pessoas sedentas por informações sobre a própria saúde. Os pacientes experts são, por assim dizer, experts em serem pacientes. Sabem todas as suas taxas de glicose e colesterol e tentam se manter sempre atualizados com relação à elas. E para atingirem a tão desejada saúde adotam uma abordagem um tanto hipocondríaca, que Dumit chama de "abordagem da poli-pílula": com o objetivo de serem saudáveis, tomam uma série de medicações. Assim, o lema dos "pacientes experts" é: "se você pode tomar remédios que te ajudam, então você deve tomá-los". 

O segundo tipo definido por Dumit são os "sujeitos assustados". Estas pessoas não tanto procuram a saúde quanto evitam doenças e riscos, mas nunca estão certos se de fato conseguiram o que pretendem. Tais sujeitos vivem permanentemente tensos e inseguros - e mesmo assustados - diante das incertezas e controvérsias da área da saúde. "Os médicos dizem que comer salmão faz bem para o coração, mas li no jornal que os salmões estão contaminados com dioxina, o que aumenta o risco de câncer. O que eu faço? Como ou não como?". É esse tipo de crise em que vive permanentemente os sujeitos medrosos. "Como chocolate porque faz bem para o coração ou não como porque aumenta o colesterol?" A alimentação, neste caso, é tratada como remédio, num processo chamado por Dumit de medicalização da comida. Segundo o autor, a oposição entre o que é prazeroso e o que é saudável é uma característica essencial dos sujeitos medrosos. 

Finalmente, o último tipo definido pelo autor são as pessoas que "vivem melhor através da química". Estas pessoas estão bem resolvidas com o fato de que a vida pode (e portanto deve) ser regulada quimicamente. Não há nessas pessoas qualquer culpa ou receio com relação às medicações. Elas simplesmente as incorporaram em suas vidas e em suas identidades. 

Todos estes modos biomédicos de viver apontam, segundo o autor, para uma definição de saúde cada vez mais relacionada à redução de riscos e à promoção de bem-estar, mais do que simplesmente o tratamento de doenças, o que abre novas e lucrativas possibilidades para a já lucrativa indústria farmacêutica.

Seguindo esta tendência mais ampla, a Psiquiatria tem cada vez mais incorporado a noção de risco em seus discursos e práticas, ainda que em menor intensidade se comparado com outras áreas da medicina. E isto tem relação com a intenção da Psiquiatria contemporânea em se legitimar enquanto uma especialidade biomédica. O DSM-III, e agora o DSM-5, sinalizaram exatamente para o movimento de uma psiquiatria dinãmica para uma psiquiatria biológica baseada em critérios e fundamentos definidos, pretensamente, de forma objetiva.



Um consequência deste movimento mais amplo foi a multiplicação, na atualidade, de estudos que visam estabelecer marcadores que indiquem o risco do desenvolvimento de transtornos mentais, assim como propostas de intervenção precoce. Um importante exemplo foi proposição e discussão do diagnóstico de Síndrome do Risco de Psicose (Psychosis Risk Syndrome) pela força-tarefa do DSM-5. Na versão final, publicada em Maio de 2013, o diagnóstico, renomeada como Síndrome da Psicose Atenuada (Attenueted Psychotic Syndrome), foi incluído na seção 3 em que constam as condições que exigem mais pesquisas antes de serem consideradas oficialmente transtornos mentais.

Como aponta Oliveira, a ideia de risco relacionada à psicose não é recente. No entanto, é somente no processo de construção do DSM-5 que surge o interesse em se construir uma categoria nosológica específica baseada na noção de risco para psicose. Ainda que a expressão “risco” tenha sido abandonada na nomenclatura que prevaleceu, a noção de risco continua presente. Segundo este mesmo autor, o interesse de pesquisadores do campo em tal diagnóstico pode ser explicado tanto pela gravidade dos quadros psicóticos quando instalados quanto pela possibilidade de realizar intervenções precoces/preventivas para estes quadros. McGlashan, acrescenta que outra razão pela qual tem se pesquisado sobre tais questões, que é o fato de os tratamentos medicamentosos atuais terem ainda significativas limitações. Dentre elas está o fato de ajudarem significativamente no controle dos sintomas positivos da psicose (alucinações, delírios, etc), mas pouco contribuírem no tratamento dos sintomas negativos, como os déficits nas capacidades mentais e emocionais.


Como aponta este autor, intervenções precoces para quadros psicóticos não eram seriamente consideradas até meados da década de 1990. Anteriormente, aponta, era considerado ética e clinicamente equivocado intervir antes do quadro já ter se instalado. Recomendava-se cautela na realização do diagnóstico, mesmo diante dos chamados pródomos, que são sinais ou grupo de sintomas que podem indicar o início de uma doença antes que sintomas específicos surjam. Posteriormente, aponta o autor, foram publicados numerosos estudos sobre o primeiro episódio de psicose demonstrando a forte correlação entre tratamentos precoces (tanto farmacológicos quanto psicossociais) e um melhor prognóstico. Tais resultados corroboravam a hipótese de que intervenções na fase prodrómica poderiam prevenir o desenvolvimento da psicose, o que abriu o campo psiquiátrico para a possibilidade de intervenções que fossem além de tratamentos curativos/paliativos. 

Neste momento, final da década de 1990, foram desenvolvidas também novas medicações que demonstraram ser mais eficazes e ter menos efeitos colaterais. McGlashan aponta ainda para um importante estudo realizado por uma equipe australiana que encontrou que entre 20 e 41% dos pacientes definidos como prodrômicos se tornariam psicóticos dentro de um ano. Tal dado, de certa forma colocava em cheque a estratégia do “esperar para ver”, dominante na Psiquiatria naquele momento. 

Diante da possibilidade de identificar sintomas prodrômicos e intervir precocemente, tal estratégia se mostrava, agora, equivocada e mesmo antiética.No entanto, um problema persistia – e ainda persiste: grande parte daqueles identificados como prodrômicos, entre 60 e 80% segundo a pesquisa relatada, não desenvolviam quadros psicóticos no decorrer do ano seguinte, ou seja, os sintomas prodrômicos identificados através de avaliações clínicas não levam, necessariamente, à psicose. Trata-se de uma associação, não de uma relação de causa e efeito. Desta forma, qualquer intervenção precoce está baseada, ainda, em uma grande incerteza. 

Além disso, como aponta Oliveira “não se comprovou ainda, empiricamente, se a intervenção precoce pode contribuir para a diminuição da gravidade do quadro psicótico quando instalado ou ainda se pode mesmo prevenir o desencadeamento do transtorno”. Desta forma, atuar com base em tantas incertezas traz alguns perigos, como a possibilidade de submeter os pacientes falsos positivos inutilmente aos riscos e efeitos colaterais inerentes a uma terapia medicamentosa. Além disso, o risco do estigma associado aos transtornos psicóticos não pode ser descartado. Por tudo isso, é importante se refletir bastante ainda sobre a noção de risco e sua aproximação com o campo psiquiátrico. Porque ainda que o interesse de prevenção dos transtornos mentais seja legítimo, ainda pairam muitas dúvidas sobre os reais benefícios e prejuízos da medicalização do risco. 

Texto originalmente publicado no portal (En)Cena.

segunda-feira, 13 de janeiro de 2014

I Can't Get No Satisfaction (ou A gente não quer só comida)

No livro A infância de Jesus, escrito pelo sul-africano JM Coetzee (ganhador do prêmio Nobel de Literatura em 2003), um homem chega com um menino, que não é seu filho, em uma terra de exilados situada em um país desconhecido. Neste lugar, para estranheza do protagonista, todos estão plenamente satisfeitos com suas vidas. Ninguém reclama de comer a mesma comida todos os dias, de trabalhar de sol a sol e receber pouco ou de se sentir sozinho. Em certo momento, indignado com esta satisfação permanente das pessoas, o protagonista questiona: "Sabe o que surpreende nesse país? Que seja tão manso. Todo mundo que eu encontro é tão bom, tão gentil, tão bem-intencionado. Ninguém xinga, ninguém fica bravo. Ninguém fica bêbado. Ninguém levanta a voz. Vivem num regime de pão, água e pasta de feijão e dizem que estão satisfeitos. Como pode ser, humanamente falando? Vocês estão mentindo até para si mesmos?". O tempo vai passando mas sua indignação não cessa. Ele passa a se envolver com uma mulher, mas esta não demonstra qualquer paixão por ele. Mesmo quando fazem sexo, ela não se afeta. Um dia, então, buscando alguma reação calorosa dela, ele pergunta o que ela faria se ele começasse a sair com outra mulher. A resposta dela é simplesmente genial: "Você quer sair com essa outra mulher porque eu não ofereço o que você sente que precisa, especificamente paixão tormentosa. A amizade em si não basta para você. Sem o acompanhamento de paixão tormentosa é um tanto deficiente. Aos meus ouvidos, essa é uma maneira velha de pensar. Na maneira de pensar velha, por mais que você tenha, sempre está faltando alguma coisa. O nome que você escolhe dar a esse algo mais que está faltando é paixão. Mas eu aposto que se amanhã te oferecerem toda a paixão que você quer, carradas de paixão, você logo vai achar que está faltando alguma coisa nova. Essa insatisfação sem fim, esse anseio pelo algo mais que está faltando, é o jeito de pensar que fazemos bem em nos livrar, na minha opinião. Não está faltando nada". Fiquei pensando: o desejo permanente e incessante é realmente causa de grande sofrimento no ser humano. Mas teremos como evitá-lo? Não creio. Talvez estejamos fadados a desejar sempre mais e mais e, consequentemente, ao sofrimento decorrente do desejo nunca saciado. Se um dia inventarem um remédio que faz cessar todo desejo, provavelmente sofreríamos menos. Mas a vida e o mundo seriam um tédio só, como Coetzee sugere com grande maestria!

quinta-feira, 11 de julho de 2013

O dia em que incomodei o cérebro de um neurocientista

A história que vou contar aconteceu no ano passado. Estava  navegando pela internet quando me deparei com uma entrevista de um grande neurocientista brasileiro, que chamarei aqui de N. Vocês já devem ter ouvido falar de N., pois ele obteve, nos últimos anos, grande visibilidade, tendo inclusive protagonizado uma propaganda de uma marca de telefonia móvel. Quando um neurocientista vira garoto-propaganda do que quer que seja e se torna uma espécie de celebridade, passamos a ter uma noção exata da dimensão e popularidade que as ciências do cérebro adquiriram nos últimos anos. No entanto, a notoriedade de N. não veio à toa, pois suas pesquisas são realmente relevantes e podem contribuir para a superação, no futuro, de problemas que afetam hoje milhões de pessoas. Não tenho dúvidas de que suas pesquisas e a de outros neurocientistas são absolutamente fundamentais. O problema, na minha opinião, começa quando o pesquisador extrapola o conhecimento disponível e começa a querer explicar tudo pela neurociência - ou por qualquer outra visão de mundo. Num passado não tão distante isso ocorreu com a psicanálise: tudo no mundo podia ser explicado pelo inconsciente, pelo Complexo de Édipo e pela pulsão de morte. No entanto, as explicações psicanalíticas já não fazem tanto sucesso como antes. A bola da vez, na área psi, são as explicações neurocientíficas.

Pois bem, na referida entrevista, N. deu algumas declarações bastante polêmicas, afirmando, dentre outras coisas, que Jesus, Moisés e Abraão eram esquizofrênicos. Segundo ele, "a humanidade é dominada por três esquizofrênicos que ouviam vozes, olhavam para o céu e achavam que alguém estava falando com eles. Muito provavelmente os três precisavam de haldol". Assim que li isso, escrevi no Twitter: "Essa afirmação é completamente absurda! Reduzir a experiência religiosa a um transtorno mental é de um simplismo assustador!". Simplismo cometido outro dia mesmo por uma neurocientista inglesa que, questionada em um evento sobre o futuro das neurociências, respondeu que “uma das surpresas pode ser a de ver pessoas com certas crenças como pessoas que podem ser tratadas [clinicamente]". Disse ainda que "alguém que por exemplo, torna-se radical a uma ideologia de culto – nós podemos parar de ver isso como uma escolha pessoal resultado de puro livre-arbítrio e começar a tratá-lo como algum tipo de distúrbio mental". Segundo ela, isto "poderia ser uma coisa muito positiva, porque não há dúvida de que certas crenças em nossa sociedade trazem muitos danos". Assim que li esta notícia comentei na página deste blog no Facebook - e este comentário vale, de certa forma, para a fala de N.:



Que besteira isso! É claro que a religiosidade [ou o fanatismo religioso] poderia ser tratado(a) como doença mental, assim como qualquer outra coisa. Basta um grupo de especialistas conseguir convencer os responsáveis pelos manuais de doenças de que determinado comportamento é doentio que... tcharam... temos uma nova doença! Teoricamente qualquer questão humana pode ser encarada sob a ótica da doença: o amor, a raiva, o ciúme, o sexo, a alegria, a tristeza... e a religiosidade, por que não? Se quisermos entender o fundamentalismo religioso como uma forma de doença mental, nós podemos. Não há nada que impeça isso, afinal o que é ou não doença ou transtorno mental depende essencialmente de negociações e acordos entre especialistas e entre esses e a sociedade. Agora, imaginar que as pesquisas sobre o cérebro provarão que determinada questão é uma doença é de uma ingenuidade sem tamanho. As pesquisas sobre o cérebro não tem como provar que determinado comportamento, pensamento ou sentimento é ou não é uma doença. Isto é determinado anteriormente às pesquisas através, repito, de acordos e negociações. As imagens cerebrais não tem como mostrar que certa característica é ou não patológica, apenas que há uma correlação entre certos comportamentos, sentimentos e pensamentos e certas áreas do cérebro. De qualquer forma esta ideia da neurocientista de que "certas crenças" (quais?) podem ser consideradas patológicas e, portanto, devem ser tratadas (como?), aponta, mais uma vez, para um processo de medicalização de tudo o que incomoda. Concordo que certas formas de fundamentalismo religioso são de fato incômodas e mesmo danosas, mas será realmente o caso de considerá-las doenças? Neste sentido, como definir o ponto exato em que a religiosidade torna-se fundamentalismo? E mais: sendo doença, qual seria o tratamento? Por acaso existe algum remédio para tratar o fundamentalismo religioso? E o fundamentalismo secular (ou científico), também seria tratado? Essa neurocientista devia pensar um pouco antes de falar uma besteira como essa.

N. também. Mas a declaração de que Jesus, Moisés e Abraão eram esquizofrênicos, foi apenas uma das besteiras ditas por ele. Em outro momento da entrevista ele afirma: "acho que a religião faz parte do sistema nervoso" (percebam que ele não disse "religiosidade" ou "sentimento religioso", e sim religião - mas pelo menos ele teve uma mínima humildade de dizer "acho"). Mais a frente na entrevista, falando sobre os comportamentos humanos em geral, N. afirmou que "no frigir dos ovos, tudo se resume a uma mudança de balanço de neurotransmissor e de atividade elétrica do cérebro". Leiam bem: Tudo! Em seu livro, N. deixa bem claro o que entende por "tudo". Percebam o reducionismo de sua visão:

"... essas redes neuronais microscópicas são na verdade as únicas responsáveis pela geração de cada ato de pensamento, criação, destruição, descoberta, ocultação, comunicação, conquista, sedução, rendição, amor, ódio, felicidade, tristeza, solidariedade, egoísmo, introspecção e exultação jamais penetrado por todo e qualquer um de nós, nossos ancestrais e progênie, ao longo de toda a existência da humanidade"

Considerei na época - e ainda considero - as afirmações de N. absolutamente equivocadas e escrevi uma série de tweets criticando-as. Outros colegas do Twitter começaram, então, a opinar sobre minhas críticas e, assim, iniciamos um debate virtual sobre a polêmica entrevista. Alguns se posicionaram a favor do N. e outros contra e, em pouco tempo, finalizamos este interessante debate de idéias. No dia seguinte, abro minha conta do Twitter e qual não foi a minha surpresa ao descobrir que o próprio N. se encrencou comigo, em função das críticas que fiz no dia anterior. O cara ficou super-ofendido embora minhas críticas não tenham sido nunca pessoais, mas filosóficas. A primeira mensagem dele pra mim foi a seguinte:


Vamos analisar seu tweet. Primeiro ele usa um argumento de autoridade ("tenho 30 anos de carreira"), me chama de "filho" - como se dissesse, "esse Felipe é tão novinho, não sabe das coisas" (e não sei muitas coisas mesmo!) - para, ao final, me solicitar dados. Como assim dados? Quais dados? Dados que provem que Jesus, Moisés e Abraão NÃO eram esquizofrênicos? E a qual ou quais tipos de dados ele se refere? Dados neurocientíficos? Mas eu não sou neurocientista! Então somente um neurocientista para criticar outro neurocientista? Não, não tenho dados, na maneira como ele espera. Não tenho dados "científicos", dados sobre o cérebro. Minha questão é filosófica: será que podemos reduzir tudo ao cérebro? E é exatamente esta visão que permeia seu trabalho, embora ele não se dê conta. Na verdade, esta é minha opinião, só isso, opinião construída a partir da leitura do seu único livro e de declarações dadas por ele na imprensa. Sobre a entrevista que gerou todo o debate, questiono: será que ele tem dados que provem que Jesus, Moisés e Abraão ERAM esquizofrênicos? Gostaria de saber a partir de que dados científicos ele deu esta declaração. Como seria possível provar cientificamente isso? Se ele me solicita dados, eu também solicito a ele. 


Com um colega do Twitter e participante do debate sobre a entrevista, N. foi ainda mais ríspido: "E qual é a sua formação em neurociência para falar tanto absurdo? Qual livro texto vc leu meu filho? Falar por falar é fácil d+!". A indicação de que somente alguém com formação em neurociência pode criticar suas idéias permanece. Mas peraí: ele deu esta última entrevista para uma revista "popular", não para uma revista científica. E ele vem realizando, junto com outros neurocientistas, um trabalho de popularização/divulgação das neurociências para o público leigo. Seu livro tem este objetivo claro . Não é um livro voltado somente para neurocientistas - tanto que se tornou um best-seller. Assim, se ele espera críticas somente de iniciados na área, isto significa então que ele espera somente elogios de todo o resto das pessoas? Não, não sou neurocientista. Mas venho estudando alguns autores com posturas filosóficas críticas à certos discursos neurocientíficos. É a partir daí que fiz algumas considerações. N., dirigindo-se a mim, escreveu ainda:



Minha resposta foi sucinta, pois não pretendia iniciar um confronto direto. Meu objetivo com os tweets foi somente debater ideias. Disse apenas: "Caro N., não tenho dados nem 30 anos de carreira. Só acho que se o Sr. dá uma entrevista para uma revista, fica sujeito a críticas". Até certo ponto fiquei orgulhoso pelas minhas considerações terem surtido este efeito. De certa forma, e sem ter a intenção, o incomodei. E se o incomodei é porque toquei em questões importantes. Mas talvez não tenha o incomodado, apenas a seu cérebro...